Приложение N 1. Заявление на внесение (регистрацию, продление регистрации, актуализацию, исключение) информационного ресурса (системы) в Реестр государственных информационных ресурсов и информационных систем Тамбовской области

Приложение N 1
к Положению о Реестре
государственных
информационных ресурсов
и информационных систем
Тамбовской области

                                                  (На бланке организации)

                                  Заявление

      на внесение (регистрацию, продление регистрации, актуализацию,

   исключение) информационного ресурса (системы) в Реестр государственных

     информационных ресурсов и информационных систем Тамбовской области

1.

(полное наименование организации-заявителя)

в лице

(должность, Ф.И.О. руководителя / Ф.И.О. владельца информационного объекта)

просит (нужное отметить):

1)

внести в Реестр государственных информационных ресурсов и информационных систем Тамбовской области с выдачей Свидетельства о регистрации

2)

продлить действие Свидетельства о регистрации N __________________________

3)

внести изменения в описание информационного объекта (Свидетельство о регистрации N ____________) для актуализации Реестра государственных информационных ресурсов и информационных систем Тамбовской области

4)

исключить из Реестра государственных информационных ресурсов и информационных систем Тамбовской области с аннулированием Свидетельства о регистрации N _____________

2.

Полное наименование информационного ресурса системы):

3.

Вид информационного объекта (нужное отметить):

3.1.

информационный ресурс (база данных);

3.2.

информационная система

В ее составе имеются информационные ресурсы (базы данных):

1)

2)

3)

4.

С Положением о Реестре государственных информационных ресурсов и информационных систем Тамбовской области ознакомлены.

5.

Для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия в процессе рассмотрения документов и регистрации уполномочен:

Ф.И.О.

должность

тел.:

факс:

e-mail:

6.

Реквизиты заявителя:

Наименование:

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

Адрес Интернет-сайта:

http://

тел.:

факс:

е-mail:

7.

Перечень прилагаемых документов:

7.1.

7.2.

7.3.

   8. Достоверность сведений, содержащихся в заявлении, подтверждаю.

____________________________ __________________________________

  (подпись руководителя)      (Ф.И.О. руководителя)

" ____ " ____________ 200 __ г.