Приложение N 1 к административному регламенту. Заявление о проведении государственной экспертизы

Приложение N 1
к административному регламенту
исполнения государственной функции
(предоставления государственной услуги)
"государственная экспертиза
условий труда"

                                                    Форма (рекомендуемая)

                                                  ул. Московская, д. 27а,

                                                        г. Тамбов, 392025

                                              Начальнику управления труда

                                              и   социального    развития

                                              Тамбовской области

                                             ____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                                (Ф.И.О, адрес, телефон

                                                       заявителя)*

                             Заявление. 

     Прошу провести государственную экспертизу условий труда     ________

_________________________________________________________________________

                   (указывается объект экспертизы)

 в целях оценки _________________________________________________________

                      (указывается одна из ниже приведенных:

                качества проведения аттестации рабочих мест  по  условиям

                труда;

                правильности  предоставления  работникам  компенсаций  за

                тяжелую работу,

                работу с вредными и (или) опасными условиями труда;

                соответствия   проектов   строительства,    реконструкции

                (капитального   ремонта),   технического    переоснащения

                производственных объектов;

                соответствия  проектов  производства  и  внедрения  новой

                техники  и  новых технологий;

                фактических условий  труда  работников  (в  том  числе  в

                период,  непосредственно   предшествовавший   несчастному

                случаю на производстве)

     Необходимые документы и материалы прилагаются.

                                                  _______________________

                                                          (дата)*

    _________________      ________________       _______________________

       должность**              подпись              расшифровка подписи

__________________

* - юридическими лицами не указываются, если эти данные содержатся в реквизитах на официальном бланке органа (организации)

** - физическими лицами не указывается