Приложение

Приложение
к постановлению администрации области
от 29 мая 2009 г. N 636

Приложение N 13
к административному регламенту
исполнения государственной функции
"учет в региональном банке данных
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                   Информация о прекращении учета сведений

                 о ребенке  в государственном банке данных

                 о детях, оставшихся без попечения родителей

                (заполняется органом опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                      (орган опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                              (номер анкеты)

Дата передачи анкеты на региональный учет________________________________

                                                (число, месяц, год)

Сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

Причина прекращения учета сведений ______________________________________

Дата прекращения учета сведений _________________________________________

Реквизиты документов, устанавливающих  основания  для  прекращения  учета

сведений о ребенке ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях:

Мать

дата рождения ________________________ гражданство ______________________

Отец

дата рождения ________________________ гражданство ______________________

Опекун (попечитель)

дата рождения ________________________ гражданство ______________________

Приемная мать

дата рождения ________________________ гражданство ______________________

Приемный отец

дата рождения ________________________ гражданство ______________________

Адрес   проживания   ребенка  с  усыновителями  (опекуном  (попечителем),

приемными родителями) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Новая фамилия и имя ребенка _____________________________________________

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

Наименование органа (организации),  взявшего  обязательство  осуществлять

контроль за условиями жизни и воспитания ребенка ________________________

                                                       (полностью)

_________________________________________________________________________

его адрес _______________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________