Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

                              Подписной лист

     Выборы депутатов ___________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

Тамбовской области  "____" _____________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

по ___________________________ (указать категорию округа - одномандатный,

многомандатный, единый мажоритарный) избирательному округу N ________  от

____________________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата:

политическая   партия,   региональное   отделение,    иное    структурное

подразделение политической партии, иное общественное объединение)

____________________ (указать ФИО кандидата), родившегося ______________,

работающего (наименование организации) _________________________________,

занимаемая должность ____________________________________, проживающего в

_______________________ (указать наименование населенного пункта, района,

субъекта Российской Федерации)

     Дата заверения избирательной комиссией списка кандидатов, выдвинутых

____________________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата)

по __________________________ (указать категории избирательных округов  в

соответствии   с    наименованием    указанного    списка    кандидатов):

______________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно)
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, наименование или код выдавшего его органа лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты*:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечания (в изготавливаемом подписном листе  текст  примечаний  не

указывается):

     1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответствии  с

этими  законодательными  актами  за  деяния,   признаваемые   действующим

Уголовным  кодексом  Российской  Федерации  преступлением,  с   указанием

наименования этого закона.

     2. Если кандидат является депутатом и осуществляет  свои  полномочия

на  непостоянной  основе,  указываются  сведения  об  этом  с   указанием

наименования  соответствующего  представительного  органа,   наименование

субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный  пункт,  где

находится  место  жительства  кандидата,  и  наименование  избирательного

округа, в котором он выдвигается.

     3. Указываются сведения о принадлежности кандидата  к  общественному

объединению, если о членстве в нем  он  указал  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.

     4.  В  отношении  кандидатов,  являющихся   гражданами   иностранных

государств, участвующими в  выборах  депутатов  представительного  органа

муниципального   образования   дополнительно   указывается    иностранное

государство, гражданином которого является кандидат, а также  сведения  о

продолжительности  постоянного  проживания  данного  лица  на  территории

муниципального района.

     *Если  кандидат  в  депутаты  сам  собирал  подписи  и   удостоверил

подписной   лист   в   качестве   лица,   собиравшего   подписи,   данная

удостоверительная надпись может не вноситься.