Приложение N 2. Заявка на участие в отборе инвестиционных проектов для оказания государственной поддержки

Приложение N 2

к Положению

о порядке отбора инвестиционных

проектов для предоставления

государственной поддержки

                                  Заявка

               на участие в отборе инвестиционных проектов

                  для оказания государственной поддержки

1. Претендент (наименование организации) ________________________________

2. Юридический адрес ____________________________________________________

3. Руководитель (должность, Ф.И.О., телефон) ____________________________

_________________________________________________________________________

4. Контактное лицо (должность, Ф.И.О., телефон) _________________________

5. Организационно-правовая форма ________________________________________

6. Величина уставного капитала, тыс. руб. _______________________________

7. Наличие  государственной  и  муниципальной  собственности  в  уставном

капитале ____________________________________________________________ (%)

8. Крупные акционеры (участники) ________________________________________

9. Наименование инвестиционного проекта _________________________________

_________________________________________________________________________

10. Полная стоимость проекта __________________________________ тыс. руб.

11. Запрашиваемая форма государственной поддержки _______________________

12. Объем государственной поддержки ___________________________ тыс. руб.

13. Чистый приведенный доход (NPV) ____________________________ тыс. руб.

14. Внутренняя норма доходности (IRR) ___________________________________

15. Срок окупаемости проекта (PP) __________________________________ мес.

16. Бюджетный эффект (БЭ) _____________________________________ тыс. руб.

17. Социальный эффект (СЭ) ___________ количество дополнительно созданных

рабочих мест, со среднемесячной зарплатой _______________________________

18. Гарантийные обязательства ___________________________________________

(При  залоге  недвижимости,  акций,  имущественных  прав  указать  оценку

залога, юридическое обоснование, страхование;

при  предоставлении  гарантий  банка  или  поручительства  третьего  лица

указать наименование, реквизиты, объем гарантий.)

Руководитель предприятия ____________                     Ф.И.О.

(организации)             (подпись)            М.П.

Дата подачи заявки __________________

Приложение:

1. Комплект документов на _______ лист.

2. Бизнес-план на _______ лист.

3. Опись документов на __________ лист.

Отметка управления экономической политики о принятии пакета документов  к

рассмотрению

______________ _____________      (должность, Ф.И.О.)

    (дата)       (подпись)