Приложение N 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Тамбовской области от 4 июля 2007 г. N 236-З в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону

Тамбовской области

"О выборах должностных лиц

муниципальных образований

в Тамбовской области"

(с изменениями от 19 июля 2004 г.,

28 октября 2005 г., 4 июля 2007 г.)

                              Подписной лист

      Выборы _______________________________________________________

      (выборная должность и наименование муниципального образования)

                       "___" ___________ ____ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидата  на

должность

_________________________________________________________________________

                     (указывается выборная должность)

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                        (дата: число, месяц, год)

работающего _____________________________________________________________

                        (должность и место работы)

проживающего в __________________________________________________________

                    (наименование субъекта РФ, района, города, иного

_________________________________________________________________________

           населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и  дата  выдачи  паспорта  или

документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,  с  указанием  наименования

выдавшего его органа, адрес места жительства лица,  собиравшего  подписи,

его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат на должность

     выборного должностного лица

     муниципального образования*:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Специальный избирательный счет N ________. Тираж ________ экз.

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования)  статьи  (статей)  Уголовного кодекса  РФ,  на   основании

которой (которых) был осужден кандидат. Если кандидат является  депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном  листе

указываются сведения об этом с  указанием  наименования  соответствующего

представительного   органа.   В   подписном   листе   указываются   также

принадлежность кандидата к общественному объединению, если о  членстве  в

нем он указал в заявлении о согласии  баллотироваться  в  соответствии  с

пунктом 3 статьи 24 настоящего Закона, и его статус в  этом  общественном

объединении.

* Если кандидат сам собирал подписи и удостоверил подписной лист в качестве лица, собиравшего подписи, данная удостоверительная надпись может не вноситься.