Приложение N 4. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 4

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Тамбовской области

                                 Договор

            на предоставление лечебно-профилактической помощи

            (медицинских услуг) по обязательному медицинскому

                               страхованию

     г. Тамбов                                              N ___________

     Страховая медицинская организация _________________________________,

_________________________________________________________________________

                              (наименование)

в дальнейшем именуемая  страховщик,  действующая  на  основании  лицензии

N __________ от ____________________, выданной

________________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                               (должность)

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

действующего    на    основании    устава,    с    одной    стороны,    и

лечебно-профилактическое учреждение _____________________________________

________________________________________________________________________,

                              (наименование)

в дальнейшем именуемое  учреждение,  действующее  на  основании  лицензии

N __________ от ____________________, выданной

________________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ______________________________________________,

с  другой  стороны,  далее  -  стороны,  заключили  настоящий  договор  о

следующем:

                           1. Предмет договора

     Страховщик  поручает,  а  учреждение  берет  на  себя  обязательство

оказывать гражданам  лечебно-профилактическую  помощь  в  соответствии  с

территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан

в Тамбовской области и разрешенными ему  видами  деятельности  гражданам,

которым страховщиком выданы страховые  медицинские  полисы  обязательного

медицинского страхования (далее - застрахованным).

          2.1.# Объем и качество лечебно-профилактической помощи

     2.1. Учреждение обязано  оказывать  лечебно-профилактическую  помощь

(медицинские  услуги)  в  соответствии   с   территориальной   программой

обязательного медицинского страхования, утвержденной  на  соответствующий

год, и с учетом  установленных  объемов  медицинской  помощи,  являющихся

неотъемлемой частью настоящего договора.

     Учреждение  осуществляет  материально-техническое,  лекарственное  и

иное  обеспечение,  необходимое  для  оказания   лечебно-профилактической

помощи (медицинских услуг) застрахованным  по  территориальной  программе

обязательного медицинского страхования.

     2.2. Учреждение  оказывает  застрахованным  лечебно-профилактическую

помощь по перечню заболеваний и видов медицинской помощи, соответствующих

лицензии   учреждения   и   территориальной    программе    обязательного

медицинского  страхования,  являющемуся  неотъемлемой  частью  настоящего

договора.

     2.3. Учреждение оказывает застрахованным медицинскую и лекарственную

помощь  в  соответствии  с   медицинскими   показаниями   и   стандартами

медицинской помощи.

     2.4. Учреждение в отношении застрахованного гражданина обязуется:

     создавать  условия,   обеспечивающие   прерывание   или   замедление

исходного патологического процесса;

     не  создавать  условий,  затрудняющих  прерывание   или   замедление

исходного  патологического  процесса  (состояния)  или   ускоряющих   его

развитие;

     не повышать вероятность  и  не  провоцировать  возникновение  нового

патологического процесса (состояния);

     не создавать условий, повышающих вероятность преждевременной  смерти

пациента, его инвалидизации или снижения его трудовой активности;

     не  создавать  условий,  повышающих  вероятность  снижения  трудовой

активности окружающих пациента людей;

     не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсов диагностики,

лечения, врачебных и финансовых ресурсов;

     не затруднять проведение диагностических  мероприятий  и  постановку

диагноза на этапах медицинской помощи, а также проведение лечения на всех

этапах медицинской помощи;

     не затруднять оценку диагностических мероприятий, диагноза, лечения,

а также оценку принятого тактического решения.

     2.5.  Учреждение  обязуется  обеспечить  соблюдение  прав  пациента,

предусмотренных статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об

охране  здоровья  граждан,  в  том   числе   право   на   информированное

добровольное согласие на медицинское вмешательство.

     Учреждение обязано информировать застрахованных о  бесплатности  для

них медицинской помощи, оказываемой в  рамках  территориальной  программы

обязательного медицинского страхования и настоящего договора.

     2.6. Учреждение  обязано  оказывать  медицинскую  помощь  в  объеме,

предусмотренном  перечнем   медицинских   услуг,   если   при   обращении

застрахованный   предъявил   страховой   полис   вместе   с   документом,

удостоверяющим личность.

     В случае необходимости получения медицинской помощи  застрахованным,

не имеющим возможности предъявить полис, он указывает застраховавшую  его

страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить учреждению

факт страхования.

     2.7.  Учреждение  обязано  в  течение  10  дней   после   заключения

настоящего договора обеспечить в удобном для ознакомления месте наличие в

наглядной и доступной форме следующей информации:

     режим работы учреждения;

     перечень медицинских услуг,  входящих  в  территориальную  программу

обязательного медицинского страхования и оказываемых в данном  учреждении

в соответствии с лицензией;

     порядок     оказания     медицинских     услуг,      входящих      в

территориальную программу  обязательного   медицинского   страхования   и

оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

     перечень жизненно необходимых  и  важнейших  лекарственных  средств,

изделий медицинского назначения и расходных материалов,  применяемых  для

реализации  программы   государственных   гарантий   оказания   населению

Тамбовской  области  бесплатной  медицинской  помощи  (в  соответствии  с

уровнем учреждения).

     2.8. Страховщик обязан в течение 10 дней после заключения настоящего

договора обеспечить  наличие  в  учреждении  и  в  помещении,  занимаемом

страховщиком, в удобном для ознакомления месте в  наглядной  и  доступной

форме следующей информации:

     о правах застрахованных;

     о местонахождении и телефонах страховщика;

     о порядке приема застрахованных им граждан;

     о  порядке   возмещения   застрахованным   гражданам   необоснованно

понесенных  ими  расходов  на  оплату   медицинской   помощи   в   объеме

территориальной программы обязательного медицинского страхования.

     Учреждение  обязуется  оказывать  содействие  и  не   препятствовать

страховщику в проведении информационной работы  в  помещении,  занимаемом

учреждением.

     2.9. При невозможности оказать  застрахованному  медицинскую  помощь

надлежащим  образом  в  соответствии   с   видами   медицинской   помощи,

предусмотренными  договором,  учреждение  обязано  организовать  пациенту

требуемую помощь в другом  лечебно-профилактическом  учреждении  за  свой

счет или с передачей объемов медицинской помощи.

     В случае  необходимости  оказать  пациенту  медицинские  услуги,  на

которые данное  учреждение  не  имеет  лицензии,  оно  обязано  направить

пациента   в   другое   лечебно-профилактическое   учреждение,    имеющее

соответствующую лицензию. Оплата медицинской помощи  в  указанном  случае

производится за счет средств страховой медицинской организации.

     2.10.  Учреждение  в  трехдневный  срок  в  письменном  виде  должно

поставить в известность страховщика о возникших обстоятельствах,  которые

могут привести к сокращению вида, объема и  изменению  срока  оказываемой

медицинской помощи.

     2.11.  Учреждение   обязано   доводить   до   сведения   страховщика

обстоятельства, в  результате  которых  медицинская  помощь,  входящая  в

территориальную программу обязательного  медицинского  страхования,  была

оказана застрахованным  гражданам  на  платной  основе,  а  также  случаи

приобретения  пациентом  за  счет   собственных   средств   лекарственных

препаратов,  входящих  в  перечень  жизненно  необходимых   и   важнейших

лекарственных  средств,  изделий  медицинского  назначения  и   расходных

материалов, применяемых для реализации программы государственных гарантий

оказания населению Тамбовской области бесплатной  медицинской  помощи  на

2007 год.

     2.12. Учреждение:

     ведет в электронном виде индивидуальный  (персонифицированный)  учет

оказанной   застрахованным   медицинской   помощи   в   соответствии    с

требованиями, установленными регламентом  информационного  взаимодействия

между участниками системы обязательного медицинского страхования;

     проводит все  финансовые  операции  по  зачислению  и  использованию

средств обязательного медицинского страхования  с  расчетного  (текущего)

счета обязательного медицинского страхования и обеспечивает учет  средств

обязательного  медицинского   страхования   согласно   правилам   ведения

бухгалтерского учета в бюджетных учреждениях;

     осуществляет учет и отнесение кассовых расходов согласно действующей

экономической классификации бюджетов;

     обеспечивает   целевое   и   рациональное   использование    средств

обязательного медицинского страхования;

     своевременно   осуществляет   постановку   на   бухгалтерский   учет

материальных  ценностей,  приобретенных  за  счет  средств  обязательного

медицинского  страхования,  с  соблюдением  сроков  и  правил  проведения

инвентаризации материальных ценностей;

     ведет  учет  и  формирует  отчетность  по  реализации  обязательного

медицинского страхования и представляет страховщику  сведения  по  формам

отчетности, утвержденным в установленном порядке.

                  3. Стоимость работ и порядок расчетов

     3.1. Оплата медицинских услуг осуществляется по  тарифам,  размер  и

структура которых определяются тарифным  соглашением,  заключенным  между

Тамбовским  областным  фондом  обязательного  медицинского   страхования,

управлением здравоохранения Тамбовской  области,  финансовым  управлением

Тамбовской   области,   Тамбовской   областной   организацией   профсоюза

работников здравоохранения и страховыми медицинскими организациями.

     3.2.  Порядок   оплаты   регламентируется   положением   об   оплате

медицинских услуг в  системе  обязательного  медицинского  страхования  в

Тамбовской области, утвержденным согласительной комиссией по согласованию

тарифов  на  медицинские  услуги  в  системе  обязательного  медицинского

страхования.

     3.3.   Расчеты   между   сторонами   осуществляются   путем   оплаты

страховщиком счетов учреждения за оказанные медицинские услуги  в  режиме

"аванс" - "окончательный расчет".

     В срок _____________________ страховщик перечисляет учреждению аванс

в размере _______________________.

     Окончательный  расчет  с  учреждением  страховщик  производит  после

проведения медико-экономической экспертизы счета  и  реестра  пролеченных

больных   и    подписания    акта    по    ее    результатам    в    срок

______________________________, но не позднее месяца со дня представления

учреждением документов для оплаты.

     3.4. Учреждение формирует раздельные счета пролеченных работающих  и

неработающих  граждан  в  соответствии  с  требованиями,   установленными

регламентом  информационного  взаимодействия  между  участниками  системы

обязательного  медицинского  страхования,  проводит  их   предварительный

контроль и ежемесячно в срок до _____________ представляет их страховщику

для оплаты.

     3.5. Страховщик на аппаратно-программном  комплексе  принимает  и  в

течение __________ дней проводит медико-экономическую экспертизу счетов и

реестров    учреждения,    составляет    в    двух    экземплярах     акт

медико-экономической экспертизы счета и реестра за оказанную  медицинскую

помощь в поликлинике (стационаре) и в срок ________________ с момента его

составления передает его учреждению для ознакомления.

     Страховщик   имеет   право   по   результатам   медико-экономической

экспертизы полностью или частично отказать учреждению в оплате счетов  за

оказанные  медицинские  услуги  в  случаях,  установленных  положением  о

порядке      оплаты      медицинских      услуг,      оказываемых      по

территориальной программе    обязательного    медицинского    страхования

Тамбовской области.

     Страховщик в срок, установленный пунктом  3.3  настоящего  Договора,

осуществляет  окончательный  расчет  с  учреждением  в   соответствии   с

установленными  для  учреждения  годовыми  (с  поквартальной   разбивкой)

объемами медицинской помощи по  территориальной  программе  обязательного

медицинского  страхования,  с  учетом  выплаченного  аванса,  результатов

медико-экономической    экспертизы    (в    том     числе     углубленной

медико-экономической экспертизы, проведенной по ранее  оплаченным  счетам

учреждения) и контроля объемов и качества  оказанной  медицинской  помощи

застрахованным гражданам.

     При  наличии   разногласий   по   результатам   медико-экономической

экспертизы, не разрешенных до истечения срока  окончательного  расчета  с

учреждением,  счет  за  оказанные  медицинские  услуги  оплачивается   на

неоспариваемую  сумму.  Согласованная   по   результатам   урегулирования

разногласий сумма перечисляется учреждению в срок ______________________.

     При недостижении соглашения рассмотрение споров между страховщиком и

учреждением осуществляется в установленном порядке.

     3.6. При  нарушении  учреждением  срока,  указанного  в  пункте  3.4

настоящего договора,  страховщик  вправе  самостоятельно  перенести  срок

окончательного расчета, установленный пунктом 3.3 настоящего договора, на

количество  дней  задержки  представления  учреждением  счетов-фактур   и

реестров пролеченных больных.

     3.7. Ежеквартально, не позднее второго месяца  квартала,  следующего

за отчетным, стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой

составляется акт.

     3.8.  Страховщик   вправе   на   основании   письменного   извещения

Тамбовского  областного  фонда  обязательного  медицинского  страхования,

письменно  уведомив  учреждение,  удержать  с  него  при   финансировании

средства, использованные учреждением  не  по  целевому  назначению  и  не

восстановленные по предписанию фонда в течение месяца.

                               4. Контроль

     4.1. Страховщик осуществляет контроль качества  медицинской  помощи,

включая  обеспечение  необходимыми  лекарственными  средствами  отдельных

категорий  граждан  при  оказании   амбулаторно-поликлинической   помощи,

предоставленной застрахованным по территориальной программе обязательного

медицинского страхования, в соответствии с положением о  вневедомственном

контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского

страхования Тамбовской области.

     4.2.   Контроль   осуществляется   путем   проведения   страховщиком

медико-экономических экспертиз счетов и  реестров  и  экспертиз  качества

оказанной медицинской помощи. Проверки осуществляются:

     медико-экономическая экспертиза - ежемесячно;

     плановая экспертиза качества медицинской помощи -  не  менее  одного

раза в год;

     целевая проверка - не реже одного раза в квартал.

     Проверки    обоснованности    назначения    врачами    (фельдшерами)

лечебно-профилактических  учреждений  необходимых  лекарственных  средств

отдельным категориям граждан, имеющих право на дополнительную  бесплатную

медицинскую  помощь,  и  правильности  ведения   при   этом   медицинской

документации проводятся страховщиком в форме целевых проверок  ежемесячно

в  соответствии  с  планом,  составленным  Тамбовским  областным   фондом

обязательного медицинского страхования.

     Оформление результатов  проверок  осуществляется  в  соответствии  с

положением о вневедомственном  контроле  качества  медицинской  помощи  в

системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

     4.3.  Учреждение  обязано  обеспечить  представителям   страховщика,

осуществляющим   проверку,   свободное   ознакомление   с   деятельностью

учреждения,  связанной  с  исполнением  данного  договора,  в  том  числе

беспрепятственно   представлять   первичную   медицинскую   документацию,

необходимую для осуществления контроля соблюдения учреждением  требований

к  предоставлению  медицинской  и  лекарственной  помощи   застрахованным

гражданам, а также иные сведения, касающиеся исполнения договора.

     Учреждение  обязано  ежемесячно  представлять   страховщику   реестр

пролеченных     граждан,     медицинская     помощь,      входящая      в

территориальную программу обязательного медицинского страхования, которым

была оказана на платной основе.

                        5. Ответственность сторон

     5.1. В случае н