Приложение N 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования граждан

Приложение N 6

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Тамбовской области

________________________

(наименование страховой

медицинской организации)

                                Страховой

                            медицинский полис

              обязательного медицинского страхования граждан

         (утв. постановлением Правительства Российской Федерации

                        от 23 января 1992 г. N 41)

          N ____________________________________________________

             (присваивается страховой медицинской организацией)

По настоящему полису ____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (год рождения, пол, место работы, социальное положение)

_________________________________________________________________________

              (адрес постоянного места проживания, телефон)

имеет  право  получить  медицинскую  помощь  по  договору   обязательного

медицинского страхования граждан от "______" _________________________ г.

N __________ на период действия договора с "______" __________________ г.

по "______" _________________________ г. в  соответствии  с  утвержденной

Программой обязательного медицинского страхования. Программа  и  перечень

медицинских учреждений прилагаются.

     С условиями страхования согласен: __________________________________

                                           (подпись застрахованного)

____________________________________   __________________________________

 (полное наименование страхователя)         (фамилия, имя, отчество

                                               страхового агента)

____________________________________   __________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество)       (подпись страхового агента)

число, месяц, год                                       число, месяц, год

печать                                                             печать