Приложение N 3. Акт целевой экспертизы медицинской помощи по заявлению гражданина

Приложение N 3

к Положению

о порядке возмещения застрахованным

гражданам необоснованно понесенных ими

расходов на оплату медицинской помощи

в объеме территориальной программы

обязательного медицинского страхования

                                   Акт

      целевой экспертизы медицинской помощи по заявлению гражданина

"____"____________ 200__ г.                                N ____________

_________________________________________________________________________

                  (наименование проверяющей организации)

1.  ФИО  эксперта  страховой  медицинской  организации  (далее   -   СМО)

_________________________________________________________________________

2. Наименование лечебно-профилактического учреждения, его местонахождение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации ____________________

_________________________________________________________________________

4. Номер полиса, наименование СМО _______________________________________

5. Номер истории болезни ________________________________________________

6. Клинический диагноз (код по МКБ) _____________________________________

основное заболевание _______, сопутствующее _______, осложнения _________

7. Исход заболевания ____________________________________________________

8. Сроки лечения: с ________________________ по _________________________

9. Оказана экстренная (плановая) медицинская помощь.  В  случае  оказания

плановой