Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения без изменения его назначения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"выдача разрешений на перепланировку
и (или) переустройство жилых помещений
без изменения и с изменением их назначения
(переводом в нежилые помещения)"
на территории городского округа - город Тамбов

                                                      Главе администрации

                                                      города Тамбова

                                                      ___________________

                               Заявление

                о переустройстве и (или) перепланировке

             жилого помещения без изменения его назначения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

   ______________________________________________________________________

    помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

   ______________________________________________________________________

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

   ______________________________________________________________________

             либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

   ______________________________________________________________________

                            представлять их интересы)

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица   указываются:   фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических  лиц  указываются  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, во# отчество

лица, уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с  с#

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:_______________________________________

                                         (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

   улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:_________________________________________

Прошу разрешить______________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

________________________________________________________________________,

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 200_ г, по

"__" __________ 200_ г,

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _______ часов

в _____________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от  совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения  по

договору социального найма от "___" _____________ г. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена

семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1._______________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия)

на ____ листах;

2. Проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на ____ листах,

3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на ___ листах.

4. Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и  (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на ____ листах.

5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и  (или)  перепланировку  жилого  помещения,

на _____ листах (при необходимости).

6. Иные документы:________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _________________ 200_ г.

           (дата)

_______________________________

        (подпись заявителя)

_______________________________

(расшифровка подписи заявителя)

"___" _________________ 200_ г.

           (дата)

_______________________________

        (подпись заявителя)

_______________________________

(расшифровка подписи заявителя)

"___" _________________ 200_ г.

           (дата)

_______________________________

        (подпись заявителя)

_______________________________

(расшифровка подписи заявителя)

"___" _________________ 200_ г.

           (дата)

_______________________________

        (подпись заявителя)

_______________________________

(расшифровка подписи заявителя)

"___" _________________ 200_ г.

           (дата)

_______________________________

        (подпись заявителя)

_______________________________

(расшифровка подписи заявителя)

При пользовании жилым помещением на основании договора социального  найма

заявление подписывается нанимателем,  указанным  в  договоре  в  качестве

стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора  аренды -

арендатором, при пользовании жилым помещением  на  праве  собственности -

собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме "__" ________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________

Выдана расписка в получении документов "__" ________ 200__ г. N _____

Расписку получил "__"________. 200__ г.

______________________

(подпись заявителя)

___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

__________________

(подпись)