Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешений на перепланировку и (или) переустройство жилых помещений с изменением их назначения (переводом в нежилые помещения)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"выдача разрешений на перепланировку
и (или) переустройство жилых помещений
без изменения и с изменением их назначения
(переводом в нежилые помещения)"
на территории городского округа - город Тамбов

                                         Главе администрации

                                         города Тамбова

                                         Заявитель_______________________

                                                    (Ф.И.О, паспортные

                                         ________________________________

                                                данные физического лица)

                                         ________________________________

                                                 (почтовый индекс и

                                         ________________________________

                                                  адрес проживания,

                                         ________________________________

                                                       телефон)

                               Заявление

            на выдачу разрешений на перепланировку и (или)

            переустройство жилых помещений с изменением их

              назначения (переводом в нежилые помещения)

Прошу выдать разрешение на перепланировку и (или)  переустройство  жилого

помещения, расположенного по адресу______________________________________

                                         (адрес земельного участка)

с его переводом в нежилое помещение _____________________________________

                                       (назначение нежилого помещения)

Дата                                               Подпись заявителя