Приложение N 1. Заявка на участие в городском конкурсе "Лучшее учреждение дополнительного образования детей"

Приложение N 1

к Положению

о городском конкурсе "Лучшее учреждение

дополнительного образования детей"

                                     Регистрационный номер N: ___________

                                     Дата регистрации заявки: ___________

                               Заявка

           на участие в городском конкурсе "Лучшее учреждение

                   дополнительного образования детей"

Сведения о заявителе

Наименование заявителя (органа государственно-общественного управления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя заявителя (органа государственно-общественного

управления): ____________________________________________________________

Контактный телефон:____________________________

Факс:__________________________________________

E-mail:________________________________________

N протокола _____ и дата заседания органа государственно-общественного

управления ______________________________

Подпись руководителя органа государственно-общественного управления:

_________________

/_______________________________________/

   (полностью фамилия, имя, отчество)

Сведения об учреждении

Полное наименование образовательного учреждения (в соответствии с

Уставом): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. директора: _______________________________________________________

Почтовый адрес образовательного учреждения: _____________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ___________________

Факс:__________________

E-mail: ___________________________

Подтверждаю согласие возглавляемого мною образовательного учреждения на

участие в конкурсе.

     Руководитель учреждения                                Подпись

     ________________________                            ____________

     (фамилия, имя, отчество)

Дата подачи заявки: __________________