Приложение N 2. Заявление о назначении государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений

Приложение N 2
к временному Административному регламенту
исполнения государственной функции
(предоставления государственной услуги)
"назначение и выплата государственных
единовременных пособий и ежемесячных
денежных компенсаций гражданам при
возникновении поствакцинальных осложнений"

                                 Заявление

            о назначении государственных единовременных пособий

      и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении

                       поствакцинальных осложнений

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество  заявителя  полностью)

проживающая (щий) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый  адрес  заявителя  с  указанием  индекса)

Тел.____________________________

Документ,    удостоверяющий    личность:   серия________   N_____________

выдан ___________________________________________________________________

     Прошу   назначить,  возобновить  и  перечислить  мне  единовременное

пособие, ежемесячную денежную компенсацию _______________________________

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения Сберегательного банка)

     Для назначения  государственных единовременных пособий и ежемесячных

денежных   компенсаций   гражданам   при  возникновении  поствакцинальных

осложнений представляю следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров
1. Копия документа, удостоверяющего личность
2. Заключение государственного учреждения здравоохранения об установлении факта поствакцинального осложнения
3. Справка медико-социальной экспертизы об инвалидности
4. Свидетельство о смерти

     Обязуюсь   в   течение   месяца  информировать  управление  труда  и

социального   развития   области,   учреждение  социального  обслуживания

населения   по  месту  жительства  об  изменениях,  влияющих  на  выплату

единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций  гражданам  при

возникновении поствакцинальных осложнений.

     Даю согласие на обработку  моих  персональных  данных:  ФИО,  адрес,

состав семьи, в том числе с использованием канала передачи  данных  через

Интернет для предоставления мер социальной поддержки.

"___"___________200__ года                  _____________________________

                                                 (подпись заявителя)