Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
(предоставления государственной услуги)
"назначение и выплата ежемесячного
пособия на ребенка"

                                                    Руководителю

                                                    _____________________

                                                    _____________________

                                Заявление

             о назначении ежемесячного пособия на ребенка 

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество  заявителя  полностью)

проживающая (щий) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

             (почтовый  адрес  заявителя  с  указанием  индекса)

Тел. ____________________________

     Документ удостоверяющий личность:___________________________________

                                           (наименование документа)

серия _____  N________выдан _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу ______________________________ ежемесячное пособие на ребенка.

              (назначить,  возобновить)

     Ранее ежемесячное пособие на ребенка _______________________________

                                          (не назначалось, назначалось и

_________________________________________________________________________

                  выплата прекращена с какого времени )

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

     Прошу перечислять  ежемесячное пособие на ребенка: __________________

__________________________________________________________________________

(номер  счета  и  отделения  кредитного  учреждения  или  номер  почтового

                                отделения)

     Для  назначения  ежемесячного   пособия   на   ребенка   представляю

следующие документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
1. Копия документа, удостоверяющего личность
2. Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
3. Справка о доходах членов семьи за три месяца перед обращением
4. Справка с места жительства ребенка о совместном его проживании с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем);
5. Справка об учебе в общеобразовательном учреждении
6.
7.
8.

     Обязуюсь в течение  30  календарных  дней  информировать  управление

труда и  социального  развития  области  либо  государственное  областное

учреждение социального обслуживания  населения  по  месту  жительства  об

изменениях (превышение дохода семьи прожиточного минимума,  утвержденного

в целом по  Тамбовской  области,  перемена  места  жительства,  помещение

ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,  принятие  решения  об

установлении (прекращении) опеки и др.), влияющих на выплату пособия.

     Даю согласие на обработку  моих  персональных  данных:  ФИО,  адрес,

место работы, состав семьи, доход семьи, в том  числе   с  использованием

защищенного канала передачи данных через Интернет для предоставления  мер

социальной поддержки.

 "___"___________200__ года                      ________________________

                                                    (подпись заявителя)