Приложение N 3. Форма направления на лабораторное обследование

Приложение

к Правилам сбора, маркировки, хранения

и транспортирования клинических материалов

для вирусологического исследования

Форма
направления на лабораторное обследование

Эта форма должна прилагаться к образцам фекалий, посылаемым в лабораторию
Раздел 1: должен быть заполнен лицом, отправляющим материалы
Ф.И.О. больного:			ЭПИД N
Адрес:
Район:		Область
			День	Месяц	Год
Дата рождения*
Дата начала паралича
Дата взятия первого образца фекалий
Дата взятия второго образца фекалий
Дата отправки образцов**
Дата последней прививки ОПВ
Предварительный клинический диагноз
Образы отправлены/(ФИО)			Факс N
По адресу			Тел N

-------------------------------------------------------------------------

* если не известна, укажите возраст в месяцах

** если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно