Приложение N 4. Заключение главного внештатного специалиста-эксперта

Приложение N 4

утв. приказом

управления здравоохранения

Тамбовской области

от 12 февраля 2009 г. N 98

                               Заключение

главного внештатного специалиста-эксперта _______________________________

                                                  (специальность)

управления здравоохранения Тамбовской области ___________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. главного внештатного специалиста-эксперта полностью)

от "______" _________________ 200 г.

Ф.И.О. больного (полностью) _____________________________________________

________________________________________________________________________,

дата рождения _____________ , адрес _____________________________________

________________________________________________________________________,

диагноз основного заболевания ___________________________________________

________________________________________________________________________,

код по МКБ-10 _______________

на  основании  данных  медицинской  документации   необходимо   направить

больного  на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  в  счёт

плановых  объёмов  высокотехнологичной  медицинской   помощи   в   рамках

утверждённого   Государственного   задания   для    Тамбовской    области

_____________________________________________________________________, по

           (указать конкретное медицинское учреждение)

профилю высокотехнологичной медицинской помощи __________________________

_________________________________________________________________________

Код профиля высокотехнологичной медицинской помощи * ___________________.

Код вида высокотехнологичной медицинской помощи * ______________________.

    *Коды указываются в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной

медицинской помощи, оказываемой по государственному заданию  на  оказание

в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи  гражданам  Российской

Федерации  за  счет  ассигнований  федерального   бюджета,   утвержденных

приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2008 N786н.

Подпись _________________________ / ____________________________________/