Приложение. Порядок ведения медицинской карты стационарного больного

Приложение

Порядок
ведения медицинской карты стационарного больного
(утв. приказом управления здравоохранения Тамбовской области
от 9 апреля 2009 г. N 263)

Медицинская карта стационарного больного (далее - История болезни) должна обеспечивать полноту и достоверность информации, отражающей деятельность учреждения здравоохранения.

1. Титульный лист Истории болезни должен содержать следующую информацию:

в левом верхнем углу - штамп лечебно-профилактического учреждения, данные полиса медицинского страхования (при наличии), паспорта или иного документа, удостоверяющего личность больного;

в правом верхнем углу - отметка об осмотре больного на педикулез, прохождение санобработки, рост, вес и температура тела больного.

Соответствующим образом должны быть заполнены все графы титульного листа Истории болезни: фамилия, имя, отчество больного, возраст (для детей до года - дата рождения), постоянное место жительства, адрес и N телефона лиц, указанных в информированном согласии пациента на медицинское вмешательство, место работы, профессия больного, сведения об инвалидности, кем направлен больной, дата и время поступления и выписки, название отделения, N палаты, данные о переводе в другое отделение, количество койко-дней, проведенных в стационаре круглосуточного пребывания (пациенто-дней - в дневном стационаре), а также вид транспортировки больного. Группа и резус-фактор крови, побочные действия лекарств (непереносимость) должны быть заверены подписью врача с расшифровкой фамилии, а также датой, когда была сделана запись.

Направительный диагноз должен соответствовать диагнозу, указанному в направлении больного на госпитализацию.

Диагноз при поступлении (предварительный диагноз) формулируется на основании данных осмотра больного при поступлении.

Клинический диагноз обосновывается в Истории болезни не позднее трех суток с момента поступления больного в стационар и выносится на титульный лист. Формулировка клинического диагноза должна соответствовать МКБ-10.

Заключительный клинический диагноз выносится на титульный лист при выписке (смерти больного) в развернутом виде, в соответствии с МКБ-10 и включает все сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.

Подписи медицинских работников в Истории болезни должны быть с расшифровкой фамилии.

Осмотр больного при поступлении:

больной, поступивший в плановом порядке, осматривается лечащим (дежурным) врачом в течение 3-х часов от момента поступления в стационар;

больной, поступивший в экстренном порядке, осматривается лечащим (дежурным) врачом сразу после поступления в приёмное отделение (приемный покой).

Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В анамнезе жизни должны быть указаны перенесенные аллергические реакции, гемотрансфузии в течение 6 месяцев, туберкулез, заболевания передающиеся половым путем, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию, эпидемиологический анамнез, дата выдачи первичного листка нетрудоспособности. Для детей дополнительно указывается дата последней вакцинации против полиомиелита. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам доступным осмотру. Выявленные патологические изменения, а также повреждения травматического характера, описываются подробно. При травме - подробное описание времени, места и обстоятельств получения травмы, наличия факта употребления алкоголя, при необходимости степени алкогольного опьянения с анамнестическим и клиническим обоснованием, данные исследований биологических сред на алкоголь. О наличии повреждений криминального характера медицинский сотрудник сообщает в органы внутренних дел, о чем вносится соответствующая запись в соответствующем журнале приемного отделения (покоя) и Истории болезни, с указанием фамилии сотрудника органов внутренних дел, принявшего сообщение. Данные объективного обследования должны подтверждать поставленный диагноз и необходимость госпитализации, отражать степень выраженности и стойкости функциональных нарушений и оценку тяжести состояния больного при поступлении.

После осмотра при поступлении в Истории болезни составляется план обследования и лечения больного (далее - План) с указанием методов лечения, групп лекарственных препаратов, показанных больному, который может корректироваться в процессе пребывания больного в стационаре.

В листе назначений врачом подробно расписываются назначения обследований и медикаментозного лечения в соответствии с Планом. Назначения подписываются лечащим врачом, а после выполнения - медицинской сестрой. Препараты, приобретаемые за счет средств больного, в листе назначений выделяются. При назначении таких методов как рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое исследования и прочие, а также консультаций специалистов, в Истории болезни должно быть обоснование показанности данных назначений.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента.

Ведение врачом дневников больным, находящимся в удовлетворительном состоянии, осуществляется 1 раз в 2 дня (кроме выходных и праздничных дней).

Ведение врачом дневников больным, находящимся в средне тяжелом или тяжёлом состоянии, дневники ведутся ежедневно, а при необходимости - чаще.

В отделении реанимации (интенсивной терапии) дневники ведутся не реже 4-х раз в сутки, а при наличии показаний - чаще.

Дневники должны отражать динамику состояния больного, данные объективного осмотра, лабораторных и других методов обследования.

Больных в удовлетворительном состоянии, поступивших в плановом порядке, заведующий отделением осматривает в течение 3-х дней с момента поступления.

Больных в удовлетворительном состоянии, поступивших в экстренном порядке, заведующий отделением осматривает в течение первых суток от момента госпитализации (в выходные и праздничные дни осмотр проводит ответственный дежурный врач по больнице (соответствующей службе)).

Больных в тяжелом состоянии и состоянии средней тяжести не зависимо от экстренности поступления заведующий отделением осматривает в течение первых суток от момента госпитализации (в выходные и праздничные дни осмотр проводит ответственный дежурный врач по больнице (по соответствующей службе)).

Обход заведующего отделением проводится не реже 1 раза в неделю, оформляется записью в Истории болезни, отражающей состояние больного, течение болезни и рекомендации по дальнейшему ведению и лечению пациента. Запись обхода заведующего отделением должна быть скреплена его личной подписью. Дневник осмотра лечащим врачом можно совмещать с записью осмотра заведующим отделением.

Заведующий реанимационным отделением (заведующий профильным отделением) осматривает больных, находящихся в отделении реанимации (палате интенсивной терапии) ежедневно, о чем делаются соответствующие записи в Истории болезни.

Запись осмотра врача-консультанта должна содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

При переводе больного в другое отделение оформляется переводной эпикриз.

Больные, требующие уточнения диагноза, могут быть представлены лечащим врачом совместно с заведующим отделением на осмотр заместителю главного врача, консилиум врачей или врачебную комиссию с предварительным оформлением в медицинской карте этапного эпикриза, предполагаемого диагноза и цели представления. Данные осмотра и заключение заместителя главного врача, консилиума или врачебной комиссии записывается в медицинской карте с указанием состава и подписями врачей, принявших участие в осмотре.

Перед трансфузией биологических жидкостей в Истории болезни оформляется предтрансфузионный эпикриз, в котором отмечаются показания к проведению трансфузии, состояние больного, показатели его жизнедеятельности. Трансфузия биологических жидкостей оформляется протоколом переливания. После проведенной трансфузии оформляется дневник, отражающий динамику состояния больного и важнейшие показатели его жизнедеятельности.

Перед введением наркотических и сильнодействующих препаратов лечащим врачом делается запись, обосновывающая необходимость применения препарата, с указанием даты и времени введения. Медицинской сестрой делается запись о введении препарата, подтвержденная записью врача. Через 30 минут после введения препарата, врачом оценивается состояние больного и делается запись в Истории болезни.

Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается в историю болезни.

Выписной эпикриз должен содержать клинический диагноз, в краткой форме данные о настоящей причине госпитализации, срок лечения больного, результаты проведенного обследования и лечения с оценкой их результатов (исхода), рекомендации по дальнейшему ведению больного, трудоспособности пациента с указанием даты и названия поликлиники в случае необходимости явки к врачу.

Выписной эпикриз скрепляется подписями лечащего врача и заведующего отделением.

В случае смерти больного в Истории болезни оформляется посмертный эпикриз, содержащий клинический диагноз, в краткой форме данные о настоящей госпитализации, результаты проведенного обследования и лечения, динамику симптомов заболевания, причину и обстоятельства наступления легального исхода, проведённые реанимационные мероприятия.

В необходимых случаях в медицинской карте больного должны быть оформлены:

- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;

- протокол операции;

- наркозный лист, запись анестезиолога;

- реанимационная карта;

- протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз.

Соответствующим образом (даты, фамилии, подписи) должны быть оформлены записи:

- о проведенных трансфузиях

- о введении наркотических препаратов

- о выдаче листка нетрудоспособности, направлении на медико-социальную экспертизу, сроках временной нетрудоспособности до поступления в стационар, проводимых врачебных комиссиях;

- об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операции, нарушении больничного режима.

Все записи лечащего врача должны быть четкими, читаемыми, иметь подписи. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.