Приложение N 2. Реестр выполненных услуг по зубопротезированию Ветеранов в ортопедическом стоматологическом отделении (кабинете)

Приложение N 2

к приказу

управления здравоохранения

Тамбовской области

от 26 августа 2009 г. N 660

                                     Реестр

    выполненных услуг по зубопротезированию Ветеранов в ортопедическом

                     стоматологическом отделении (кабинете)

                 _____________________________________________

                   (наименование учреждения здравоохранения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество, категория ветерана (Инвалид Великой Отечественной войны, Участник Великой Отечественной войны)	Адрес проживания	Дата рождения	N удостоверения инвалида Великой Отечественной войны или участника Великой Отечественной войны	Дата начала зубопротезирования	Дата окончания зубопротезирования	Виды зубопротезирования
							Число полных съемных пластиночных протезов (стоимость оказанной услуги)	Число частичных съемных пластиночных протезов (стоимость оказанной услуги)	Число коронок (стоимость оказанной услуги)	Число литков (стоимость оказанной услуги)

Дата   __________________________________________________________________

Главный врач        _________________              ______________________

                        (Подпись)                         (Ф.И.О.)