Приложение 5. Анкета-заявка на участие в региональном конкурсе авторских образовательных программ

Приложение 5

к приказу управления образования

и науки Тамбовской области

от 29 января 2009 г. N 175

                               Анкета-заявка

  на участие в региональном конкурсе авторских образовательных программ

1. Название программы: __________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество автора (-ов) (полностью)_______________________

 ________________________________________________________________________

3. Статус автора: учитель / педагог дополнительного образования /

преподаватель(ненужное зачеркнуть)

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Домашний адрес (с индексом) __________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

6. Место работы (организация, должность) ________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

7. Учреждение, направляющее работу (полное название, адрес с индексом,

 телефон, факс, E-mail)__________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

8. Фамилия, имя, отчество руководителя и рецензентов программы

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

9. Должность, место работы рецензентов___________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Дата заполнения "____" _________200__г. Подпись _________________________