Приложение N 1. Открепительное удостоверение

Приложение N 1
Утверждено

постановлением избирательной
комиссии Тамбовской области
от 9 июля 2009 г. N 89/451-4

Дополнительные выборы депутата Тамбовской областной Думы четвертого созыва
Советский одномандатный избирательный округ N 21
11 октября 2009 года
открепительное удостоверение N 000
Гражданин Российской Федерации
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
включенный в список избирателей избирательного участка N ________, образованного на территории города Тамбова, получил настоящее открепительное удостоверение, о чем свидетельствует подпись избирателя (его представителя на основании нотариально удостоверенной доверенности) в Реестре выдачи открепительных удостоверений (в списке избирателей), и имеет право принять участие в голосовании на любом избирательном участке в пределах избирательного округа, где он обладает активным избирательным правом.
МП	Член окружной (участковой) избирательной комиссии	__________		_________________
		(подпись)		(фамилия и инициалы)
Дата выдачи открепительного удостоверения		________	____________		2009 г.