Приложение N 3. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки, и (или) иных работ в жилом помещении при переводе жилого помещения в нежилое и нежилого помещения в жилое

Приложение N 3

                    Администрация города Тамбова

                     Комитет градостроительства

                                 Акт

 приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки,

  и (или) иных работ в жилом помещении  при переводе жилого помещения в

                 нежилое и нежилого помещения в жилое

от "_____"___________                                            г.Тамбов

Приемочная комиссия,

назначенная постановлением администрации города Тамбова

от ______________ N _________

в составе:

председатель: ___________________________________________________________

                         Фамилия, имя, отчество, должность

зам. председателя - секретарь ___________________________________________

                                  Фамилия, имя, отчество, должность

члены комиссии:

представитель собственника жилья ________________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество, должность

представитель органов государственного санитарного надзора ______________

_________________________________________________________________________

                  Фамилия, имя, отчество, должность

представитель комитета архитектуры, развития и реконструкции ____________

_________________________________________________________________________

                    Фамилия, имя, отчество, должность

представитель по отрасли ________________________________________________

                                Фамилия, имя, отчество, должность

представитель УГИБДД УВД ________________________________________________

                                Фамилия, имя, отчество, должность

                         Комиссия установила:

  1. Собственником (или уполномоченным им лицо) _________________________

предъявлено  к  приемке помещение   после  проведения   переустройства  и

(или) перепланировки, и (или) иных работ в жилом доме при переводе жилого

помещения в нежилое и нежилого помещения в жилое: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  2. Переустройство и (или) перепланировка, и (или) иные  работы в  жилом

помещении  при переводе  жилого помещения в нежилое и нежилого  помещения

в жилое произведено на основании постановления __________________________

_________________________________________________________________________

  3.  Технический   паспорт,    выполненный   предприятием    технической

инвентаризации   имеет  следующие показатели:

  Общая площадь _________

  Основные материалы и конструкции объекта:

  Стены ________________________________ электроснабжение _______________

  Водоснабжение __________________________ телефон ______________________

                         Заключение комиссии:

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  Председатель приемочной комиссии ______________________________________

  Зам. председателя - секретарь _________________________________________

                                     Фамилия, имя, отчество, подпись

  Члены приемочной комиссии:

  _____________________________________________

         Фамилия, имя, отчество, подпись

  _____________________________________________

         Фамилия, имя, отчество, подпись

  _____________________________________________

         Фамилия, имя, отчество, подпись

  _____________________________________________

         Фамилия, имя, отчество, подпись