Приложение N 12. Акт

Приложение N 12

к Инструкции по делопроизводству

в администрации города Тамбова

                                              УТВЕРЖДАЮ

                                              Заместитель руководителя

                                              органа администрации города

                                               ______________ И.О.Фамилия

                                               личная подпись

                                 АКТ

00.00.0000                    г.Тамбов                              N ___

Об утрате документа

Основание:	(факт, событие, послужившие основой для составления акта)

Составлен:

Фамилия, инициалы	- заместитель руководителя органа, курирующий вопросы делопроизводства
Фамилия, инициалы	- начальник общего отдела органа администрации
Фамилия, инициалы	- начальник отдела органа администрации, в котором установлен факт утраты

*Присутствовали: (могут быть указаны исполнитель документа или другое лицо, причастное к утрате документа).

Проверкой, проведенной комиссионно с 18.12.2008 по 22.12.2008 установлено (далее по тексту изложение факта (события, действия), анализ причин, выводы и предложения).

Составлен в 2-х экземплярах:

1-й экземпляр направлен заместителю главы администрации города Тамбова, руководителю аппарата.

2-й экземпляр - в дело N 00-00 за 2008 г.

Личная подпись                                                И.О.Фамилия

Личная подпись                                                И.О.Фамилия

Личная подпись                                                И.О.Фамилия

*Лица, в присутствии которых составлен акт, не подписывают его.