Приложение. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам местного значения Моршанского района Тамбовской области

Приложение

к Положению

о выдаче Разрешений и согласований на перевозку

крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

по автомобильным дорогам местного значения

муниципального района, по автомобильным дорогам

местного значения, расположенным на территории

двух и более поселений в границах муниципального

района, и не проходят по автомобильным дорогам

федерального, регионального и межмуниципального

значения, участкам таких автомобильных дорог

Моршанского района

                                       Начальнику отдела архитектуры и

                                       строительства администрации района

                                       Мокшановой Г.Н.

                                Заявление

         на получение разрешения для перевозки крупногабаритного

         и (или) тяжеловесного груза по дорогам местного значения

                   Моршанского района Тамбовской области

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:_________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут движения ________________________________________________________

                 (начальный и конечные пункты с указанием улицы в городе)

_________________________________________________________________________

Вид перевозки: __________________________________________________________

                       (международная, межрегиональная, местная)

_________________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

1 Разовое на одну поездку на срок с _________________ по ________________

2 На срок с ____________________________ по _____________________________

на количество поездок _______________________________

Характеристика груза: наименование 3 ____________________________________

габариты 4 ________________________________вес 5 ________________________

Количество поездов ______________________________________________________

                             Параметры автопоезда:

Марка (и) тягача (ей)   6 _____________________ 7 _______________________

Марка (и) прицепа (ов)  8 _____________________ 9 _______________________

10 Расстояние между осями 1____ 2____ 3____ 4____ 5____ 6____ 7____ 8____

нагрузки на оси (т) 11 __________________________________________________

количество осей _______________ полная масса 12 _____________ в том числе

тягача 13 ______________________порожнего прицепа 14 ____________________

габариты автопоезда: длина 15 ________________ ширина 16 ________________

высота 17 ____________________

радиус поворота с грузом: _______________________________________________

Вид сопровождения: ______________________________________________________

                         (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда: ____________________________

Оплату гарантируем: _____________________________________________________

Перевозчик груза,

подавший заявление ______________________________________________________

                      (должность)          (подпись)        (фамилия)

                                    М.П.

 Примечание: (настоящий бланк заполняется печатным машинописным текстом).