Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на пользование недрами

Приложение N 2
к порядку оформления, государственной
регистрации и выдачи лицензий
на пользование участками недр,
содержащими месторождения общераспространенных
полезных ископаемых, или участками недр
местного значения (в том числе участками
недр местного значения, используемыми для
строительства и эксплуатации подземных
сооружений, не связанных с добычей
полезных ископаемых) на
территории Тамбовской области

                               Начальнику управления по охране окружающей

                               среды  и  природопользованию  области

                               Н.П.Петровой

                                Заявление

            о переоформлении лицензии на пользование недрами 

в связи с _______________________________________________________________

          (реорганизацией юридического лица, переходом права пользования

               участком недр, изменением или истечением срока действия

                  лицензии) (общераспространенные полезные ископаемые)

_________________________________________________________________________

                   (полное название предприятия - заявителя)

в лице __________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О. руководителя)

направляет документы для получения  лицензии  на пользование недрами

с целью _________________________________________________________________

                  (перечень намечаемых работ заявителя, вид ОПИ)

на месторождении, участке недр _________________________________________,

расположенном __________________________________________________________.

                             (село, район, область)

Общая потребность в ОПИ _____________________________________тыс. м3/год.

Почтовый адрес, телефон предприятия: ____________________________________

Банковские реквизиты: ИНН ___________, КПП _________, ОГРН__________

ОКПО _________, ОКВЭД _________р/счет ______________, кор. счет__________

Руководитель предприятия __________________  ____________________________

                                подпись                 Ф.И.О.

Главный бухгалтер         __________________  ___________________________

                                подпись                 Ф.И.О.

М.П