Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного
отбора проектов на получение грантов
субъектами малого предпринимательства
в Тамбовской области

                    Заявление на участие в конкурсном отборе

1. Фамилия, имя, отчество Субъекта

_________________________________________________________________________

2. Наименование проекта

_________________________________________________________________________

3. Адрес проживания Субъекта

_________________________________________________________________________

   (адрес регистрации места жительства, если отличается от фактического

                     адреса проживания - указать два адреса)

4. Телефон, e-mail

_________________________________________________________________________

5. Пол (м/ж)

_________________________________________________________________________

6. Дата рождения (количество полных лет)

_________________________________________________________________________

8. Профессия, специальность. Опыт работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Перечень прилагаемых документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подтверждаю достоверность представленной в составе заявки информации.

Субъект   ________________________   ____________________________________

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

Дата _________________