Приложение. Заявление о проведении государственной экспертизы

Приложение
к постановлению администрации
Тамбовской области
от 11 июня 2010 г. N 692

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"проведение государственной
экспертизы проектов документов
территориального планирования,
проектной документации и
результатов инженерных изысканий"

                                         На фирменном бланке  заявителя

                                                    Начальнику ТОГУ

                                                    "Тамбовгосэкспертиза"

                                                    Васину Ю.Г.

                                Заявление

                 о проведении государственной экспертизы

_________________________________________________________________________

                   (наименование организации- заявителя)

представляет на государственную экспертизу_______________________________

                                        (результаты инженерных изысканий;

_________________________________________________________________________

проектную документацию без сметы; проектную документацию, включая смету;

________________________________________________________________________,

   проектную документацию без сметы и результаты инженерных изысканий;

_________________________________________________________________________

 проектную документацию, включая смету и результаты инженерных изысканий)

разработанных ___________________________________________________________

                          (наименование проектной организации)

_________________________________________________________________________

     Финансирование строительства осуществляется за счет средств ________

_________________________________________________________________________

                 (наименование источника финансирования)

     Оплата проведения государственной экспертизы гарантируется.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1.анкета заявителя;

     2. проектная  документация  на  объект  капитального  строительства,

соответствующая  требованиям   постановления   Правительства   Российской

Федерации от 16.02.2008 N 87 "О составе разделов проектной документации и

требованиях  к их содержанию" (по описи);

     3.копия задания на проектирование;

     4.результаты инженерных изысканий в соответствии с  требованиями  (в

том   числе   к   составу    указанных    результатов),    установленными

законодательством Российской Федерации;

     5.копия задания на выполнение инженерных изысканий, утвержденного  в

установленном порядке;

     6.технические   условия   подключения  объекта  к  сетям  инженерно-

технического обеспечения;

     7.акт обследования технического состояния объекта (при реконструкции

и капитальном ремонте).

 Заявитель           ____________________            ____________________

(должность)               (подпись)              М.П.   (Фамилия, И.О.)

Главный бухгалтер    ____________________            ____________________

                          (подпись)                     (Фамилия, И.О.)

                            Анкета заявителя

1.Сведения о заказчике
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации)
Информация о документе, на основании которого действует заявитель при подписании договора (устав организации, приказ руководителя, доверенность). Представить копии.
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица. Представить копию.
Адрес: юридический
фактический (почтовый)
Банковские реквизиты
Р\с
Банк
К\с и/или Л\с
БИК
ИНН
КПП
Телефон/факс: организации
бухгалтерии
2. Сведения об объекте капитального строительства:
Наименование объекта предполагаемого строительства (реконструкция, капремонт)
Месторасположение объекта (почтовый (строительный) адрес объекта капстроительства)
Основные технико-экономические характеристики объекта капстроительства
Застройщик (наименование организации)
Адрес: юридический
фактический (почтовый)
3. Сведения об исполнителях работ
3.1. Сведения об исполнителях работ, выполнивших инженерные изыскания для юридического лица:
Полное наименование юридического лица
Место нахождения юридического лица
Адрес: юридический
фактический
Свидетельство о допуске, выданное саморегулируемой организацией (СРО)
для индивидуального предпринимателя:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Почтовый адрес места жительства
Фактический адрес
Свидетельство о допуске, выданное саморегулируемой организацией (СРО)
3.2. Сведения об исполнителях работ, осуществивших подготовку проектной документации для юридического лица:
Полное наименование юридического лица
Место нахождения юридического лица
Адрес: юридический
фактический
Свидетельство о допуске, выданное саморегулируемой организацией (СРО)
для индивидуального предпринимателя:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Почтовый адрес места жительства
Фактический адрес
Свидетельство о допуске, выданное саморегулируемой организацией (СРО)
4. Сведения о заявителе (если заявитель и заказчик не одно и то же лицо)
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации)
Информация о документе, на основании которого действует заявитель при подписании договора (устав организации, приказ руководителя, доверенность). Представить копии.
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица. Представить копию.
Адрес: юридический
фактический (почтовый)
Банковские реквизиты
Р\с
Банк
К\с и/или Л\с
БИК
ИНН
КПП
Телефон/факс: организации
бухгалтерии
E-mail

 Заявитель           ____________________            ____________________

(должность)               (подпись)              М.П.   (Фамилия, И.О.)

Главный бухгалтер    ____________________            ____________________

                          (подпись)                     (Фамилия, И.О.)

Зам. главы администрации области

Н.В.Коновалов