Приложение. Заявление о выплате компенсации затрат на изготовление и установку надгробия - памятника и (или) ограды Почетному гражданину города Тамбова

Приложение
к Порядку
выделения денежных средств из бюджета городского
округа - город Тамбов на компенсацию затрат на
изготовление и установку надгробия - памятника и (или)
ограды Почетному гражданину города Тамбова

                                     В   администрацию   города   Тамбова

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего (ей) по адресу: _______

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон _________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить  компенсацию  затрат  на  изготовление  и  установку

надгробия - памятника и (или) ограды моему (ей) ________________________,

                                                   (родственная связь)

Почетному гражданину города Тамбова ____________________________________,

                                             (Ф.И.О. умершего)

на лицевой счет N ______________ в _____________________________________.

                                    (наименование кредитной организации)

                                   Подпись заявителя ____________________

                                   Дата "__" ___________________ 20___ г.

     Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО:

от "__" _________________ 20__ г. N ____________

Специалист управления

делами администрации города Тамбова, принявший заявление

__________________(___________________)