Приложение N 1. Заявка на участие в отборе малых и средних предприятий, действующих на момент принятия решения о предоставлении субсидии более 1 года, производящих инновационные товары, работы и оказывающих инновационные услуги, а также осуществляющих затраты на технологические инновации и претендующих на субсидирование части затрат

Приложение N 1
к Положению об отборе малых и
средних предприятий, действующих
на момент принятия решения о
предоставлении субсидии более 1 года,
производящих инновационные товары,
работы и оказывающих инновационные
услуги, а также осуществляющих
затраты на технологические инновации
и претендующих на субсидирование
части затрат
(с изменениями от 27 апреля 2011 г.)

Дата, исходящий номер     В   комиссию   по   отбору  малых   и   средних

                          предприятий,  действующих  на  момент  принятия

                          решения о   предоставлении   субсидии  более  1

                          года,    производящих    инновационные  товары,

                          работы и  оказывающих  инновационные услуги,  а

                          также осуществляющих затраты на технологические

                          инновации  и   претендующих  на  субсидирование

                          части затрат

                                Заявка

  на участие в отборе малых и средних предприятий, действующих на момент

       принятия решения о предоставлении субсидии более 1 года,

       производящих инновационные товары, работы и оказывающих

         инновационные услуги, а также осуществляющих затраты

             на технологические инновации  и претендующих

                      на субсидирование части затрат

     1.  Ознакомившись  с  Положением   об   отборе   малых   и   средних

предприятий, действующих на  момент  принятия  решения  о  предоставлении

субсидии более  1  года,  производящих  инновационные  товары,  работы  и

оказывающих инновационные  услуги,  а  также  осуществляющих  затраты  на

технологические инновации  и претендующих на субсидирование части затрат,

(далее - Положение)

____________________________________________________ (далее - Претендент)

          (наименование Претендента)

сообщает о  согласии  участвовать  в  отборе  на  условиях,  определённых

 Положением, и направляет настоящую заявку.

     2. Просим предоставить субсидирование части затрат,  предусмотренных

представленным бизнес-проектом в размере ______ (_______________) рублей.

1. Информация о Претенденте
1.1. Полное наименование Претендента:
1.2. Местонахождение:
1.3. Почтовый адрес:
1.4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.5. ИНН/КПП:
1.6. Телефон/факс:
1.7. Расчётный счёт N:
1.8. Полное наименование банка:
1.9. Корреспондентский счёт N:
1.10. БИК:
1.11. Основной вид деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):
1.12. Среднесписочная численность работников за предыдущий год, чел.:
1.13. Среднесписочная численность работников за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), чел.:
1.14. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий год без учёта налога на добавленную стоимость, тыс.руб.:
1.15. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за истекший квартал текущего года без учёта налога на добавленную стоимость (нарастающим итогом с начала года), тыс.руб.:
1.16. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за предыдущий год, руб.:
1.17. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), руб.:
1.18. Акционеры (участники), имеющие более 5% в уставном капитале, и их доли в уставном капитале Претендента:
1.19. Ф.И.О., телефон руководителя:
1.20. Ф.И.О., телефон главного бухгалтера:
2. Информация о бизнес-проекте:
2.1. Краткое описание (сущность) бизнес-проекта: цель, этапы:
2.2. Срок реализации:
2.3. Срок окупаемости:
2.4. Предполагаемая среднесписочная численность работников в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), чел.:
2.5. Предполагаемая выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта налога на добавленную стоимость в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), тыс.руб.:
2.6. Предполагаемая среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), руб.:
3. Дополнительная информация:

     3. В случае принятия решения о предоставлении субсидирования   части

затрат,   предусмотренных   представленным    бизнес-проектом,    (далее-

Субсидирование)   берём   на   себя   обязательство   выполнять   условия

Субсидирования,   определённые  Положением,  договором  о  субсидировании

части затрат и настоящей заявкой.

     4. Настоящей заявкой Претендент подтверждает, что:

     является субъектом малого и среднего предпринимательства;

     не имеет просроченной задолженности по уплате налогов и сборов перед

бюджетами всех уровней;

     в отношении него в течение двух лет, предшествующих  дате  обращения

за получением Субсидирования, не применялись процедуры  несостоятельности

(банкротства), в том числе наблюдение, финансовое  оздоровление,  внешнее

управление, конкурсное производство либо санкции в виде аннулирования или

приостановления действия лицензии;

     не  является  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением   потребительских   кооперативов),   инвестиционным   фондом,

негосударственным пенсионным фондом,  профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     не осуществляет предпринимательскую деятельность  в  сфере  игорного

бизнеса;

     не является в порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом

Российской Федерации;

     не осуществляет производство и  реализацию  подакцизных  товаров,  а

также   добычу   и   реализацию   полезных   ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых.

     5. Настоящим гарантируем достоверность  представленных  в  заявке  и

прилагаемых  к  ней  документах  сведений  и  подтверждаем  право  органа

исполнительной   власти   области,   уполномоченного   на   осуществление

государственной   политики   в   области   развития   малого  и  среднего

предпринимательства,  запрашивать у нас и в уполномоченных органах власти

информацию, уточняющую представленные  в них сведения.

Приложение: (документы согласно п .5.1 Положения)

От Претендента: _________________________________________________________

                               (наименование Претендента)

Генеральный директор

_______________________________ (_______________________________________)

      (подпись, печать)                        (Ф.И.О)

 Главный бухгалтер

_______________________________ (_______________________________________)

      (подпись)                                (Ф.И.О)