Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Тамбовской области от 5 декабря 2007 г. N 319-З в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону

Тамбовской области

"О выборах депутатов

Тамбовской областной Думы"

(с изменениями от 5 декабря 2007 г.)

                              Подписной лист

                Выборы депутатов Тамбовской областной Думы

                    "____" _______________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Тамбовской  областной  Думы  по  одномандатному   избирательному   округу

N ___________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                        (дата: число, месяц, год)

работающего _____________________________________________________________

                        (должность и место работы)

проживающего в __________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

   документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

      выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты*:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Специальный избирательный счет