Приложение 5

Информация об изменениях:

Законом Тамбовской области от 8 ноября 2010 г. N 703-З настоящий Закон дополнен приложением 5

Приложение 5

к Закону

Тамбовской области

"О выборах депутатов

Тамбовской областной Думы"

                 Форма открепительного удостоверения

            на выборах депутатов Тамбовской областной Думы

     Выборы депутатов Тамбовской областной Думы __________________ созыва

_________________________________________________________________________

                      (наименование выборов

___________________________________________

           (дата голосования)

            Открепительное удостоверение N _____________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя и отчество)

 ________________________________________________________________________

  (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный(ая) в список избирателей на  избирательном участке N__________

 ________________________________________________________________________

                  (адрес участковой комиссии)*(1)

образованном на территории ______________________________________________

                           (наименования муниципального  образования*(2)

 ________________________________________________________________________

                         Тамбовской области)

     одномандатный избирательный округ N ___________

|получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право  принять

участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет

находиться в день голосования.

(председатель, заместитель председателя,

 секретарь или  член комиссии)

________________________________________

       (наименование комиссии)

__________________ ___________________________________________

    (подпись)                 (фамилия и инициалы)

      МП      "______" _____________________________ ______ г.

              (дата выдачи открепительного удостоверения)

     Открепительное удостоверение изымается у избирателя по  предъявлении

его в день голосования.

_______________________________________

     *(1) Указываются  наименование  улицы,  номер  дома  и  наименование

населенного пункта.

     *(2) В случае, если избирательный участок  находится  на  территории

поселения, также указывается наименование муниципального района.