Приложение N 1. Открепительное удостоверение

Приложение N 1

утв. постановлением

избирательной комиссии Тамбовской области

от 10 января 2011 г. N 156/847-4

Выборы депутатов Тамбовской областной Думы пятого созыва 13 марта 2011 года ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 00000 ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________________ (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный (ая) в список избирателей на избирательном участке N _________ ___________________________________________________________________, (адрес участковой комиссии) <*> образованном на территории ____________________________________________________________________ (наименование муниципального образования Тамбовской области) <**> одномандатный избирательный округ N ___________ получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет находиться в день голосования. (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии) ________________________________________________________________________ (наименование комиссии) __________________ _________________________ (подпись) (фамилия и инициалы) МП "______" _________________________________ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) Открепительное удостоверение изымается у избирателя по предъявлении его в день голосования

<*> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

<**> В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.