Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

администрации Тамбовской области

от 30 июня 2011 г. N 776

Приложение N 1

к Порядку проведения конкурсного

отбора проектов на получение грантов

субъектами малого предпринимательства

в Тамбовской области

                  Заявление на участие в конкурсном отборе

1. Фамилия, имя, отчество Субъекта__________________________________

____________________________________________________________________

2. Наименование проекта_____________________________________________

____________________________________________________________________

3. Адрес проживания Субъекта________________________________________

____________________________________________________________________

(адрес регистрации места жительства, если отличается от фактического

____________________________________________________________________

адреса проживания - указать два адреса)

4. Телефон, e-mail__________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Дата рождения (количество полных лет)____________________________

____________________________________________________________________

6. Профессия, специальность. Опыт работы____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Перечень прилагаемых документов__________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подтверждаю   достоверность    представленной   в   составе   заявки

информации.

Субъект ________________________ ___________________________________

                   (подпись)              (расшифровка подписи)

Дата _________________

Зам. главы администрации области

А.И.Алабичев