Приложение N 1. Заявка на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, претендующих на субсидирование части затрат по договорам на присоединение энергопринимающих устройств к электрической сети

Приложение N 1
к Положению о конкурсном отборе
субъектов малого и среднего
предпринимательства, претендующих
на субсидирование части затрат
по договорам на присоединение
энергопринимающих устройств
к электрической сети
(с изменениями от 1 марта,
30 июля 2010 г., 27 апреля 2011 г.)

Дата, исходящий номер          В    комиссию    по    отбору    субъектов

                               малого  и  среднего   предпринимательства,

                               претендующих   на   субсидирование   части

                               затрат   по   договорам  на  присоединение

                               энергопринимающих       устройств        к

                               электрической сети

                                Заявка

           на участие в отборе субъектов малого и среднего

    предпринимательства, претендующих на  субсидирование части затрат

        по договорам на присоединение энергопринимающих устройств

                        к электрической сети

     1. Ознакомившись   с   Положением   об   отборе   субъектов   малого

и среднего  предпринимательства,  претендующих  на  субсидирование  части

затрат  по  договорам  на  присоединение  энергопринимающих  устройств  к

электрической сети (далее - Положение)

____________________________________________________ (далее - Претендент)

            (наименование Претендента)

сообщает  о  согласии  участвовать  в  конкурсном  отборе  на   условиях,

определённых Положением, и направляет настоящую заявку.

     2. Просим предоставить субсидирование  части  затрат  по  следующему

договору на присоединение  энергопринимающих  устройств  к  электрической

сети:

1. Информация о Претенденте
1.1. Полное наименование Претендента
1.2. Местонахождение
1.3. Почтовый адрес
1.4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
1.5. ИНН/КПП
1.6. Телефон/факс
1.7. Основной вид деятельности
1.8. Средняя численность работников за предыдущий год, (чел.)
1.9. Средняя численность работников за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), чел.
1.10. Предполагаемая средняя численность работников в квартале, в котором подана заявка, и последующих трёх кварталах с поквартальной разбивкой, (чел.)
1.11. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий год без учёта налога на добавленную стоимость, (тыс.руб.)
1.12. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за истекший квартал текущего года без учёта налога на добавленную стоимость (нарастающим итогом с начала года), тыс.руб.
1.13. Предполагаемая выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта налога на добавленную стоимость в квартале, в котором подана заявка, и последующих трёх кварталах с поквартальной разбивкой, (тыс.руб.)
1.14. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за предыдущий год, (руб.)
1.15. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), (руб.)
1.16. Предполагаемая среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента в квартале, в котором подана заявка, и последующих трёх кварталах с поквартальной разбивкой, (руб.)
1.17. Акционеры (участники), имеющие более 5% в уставном капитале, и их доли в уставном капитале Претендента
1.18. Ф.И.О., телефон руководителя
1.19. Ф.И.О., телефон главного Бухгалтера
2. Информация о договоре на присоединение энергопринимающих устройств к электрической сети
2.1. Наименование, дата и номер договора
2.2. Наименование сетевой организации, с которой заключен договор
2.3. Сумма затрат по договору, (руб.)
2.4. Сумма затрат по договору, произведённых в текущем году, (руб.)
2.5. Размер субсидирования, (%)
2.6. Размер субсидирования, (руб.)
3. Дополнительная информация

     3. В случае  принятия  решения  о  субсидировании  части  затрат  по

вышеназванному договору на присоединение энергопринимающих  устройств   к

электрической сети, (далее - Субсидирование) берём на себя  обязательство

выполнять условия Субсидирования, определённые  Положением,  договором  о

предоставлении Субсидирования и настоящей заявкой.

     4. Настоящей заявкой Претендент подтверждает, что:

     является субъектом малого и среднего предпринимательства;

     не имеет просроченной задолженности по уплате налогов и сборов перед

бюджетами всех уровней;

     в отношении него в течение двух лет, предшествующих  дате  обращения

за получением Субсидирования, не применялись процедуры  несостоятельности

(банкротства), в том числе наблюдение, финансовое  оздоровление,  внешнее

управление, конкурсное производство либо санкции в виде аннулирования или

приостановления действия лицензии.

     не является  кредитной  организацией,  страховой  организацией   (за

исключением   потребительских   кооперативов),   инвестиционным   фондом,

негосударственным пенсионным фондом,  профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     не осуществляет предпринимательскую деятельность  в  сфере  игорного

бизнеса;

     не является в порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом

Российской Федерации;

     не осуществляет производство и  реализацию  подакцизных  товаров,  а

также  добычу  и   реализацию   полезных   ископаемых,   за   исключением

общераспространенных полезных ископаемых.

     5. Настоящим гарантируем достоверность  представленных  в  заявке  и

прилагаемых  к  ней  документах  сведений  и  подтверждаем  право  органа

исполнительной   власти   области,   уполномоченного   на   осуществление

государственной  политики  в   области   развития   малого   и   среднего

предпринимательства, запрашивать у нас и в уполномоченных органах  власти

информацию, уточняющую представленные в них сведения.

     Приложение: (документы согласно п. 5.1 Положения)

От Претендента: _________________________________________________________

                               (наименование Претендента)

Генеральный директор

____________________________ (__________________________________________)

     (подпись, печать)                         (Ф.И.О)

Главный бухгалтер

____________________________ (__________________________________________)

         (подпись)                             (Ф.И.О)