Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги на территории

городского округа - город Тамбов

"прием документов и выдача разрешения

на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт

индивидуального жилого дома"

                                      Главе администрации

                                      города Тамбова

                                      Заявитель _________________________

                                                  (Ф.И.О. гражданина или

                                      ___________________________________

                                       наименование юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      (почтовый индекс и адрес нахождения

                                      ___________________________________

                                       или место жительства, телефон,

                                      ___________________________________

                                       электронная почта)

                               Заявление

     Прошу  выдать (продлить) разрешение на строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт индивидуального жилого дома, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

Приложение:

Дата                                                    Подпись заявителя