Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи семьям города Тамбова

при рождении первого и второго ребенка

в виде муниципальных сертификатов на получение набора

товаров для новорожденных на сумму до 5 000 рублей"

                                              Главе администрации

                                              города Тамбова

                                              ___________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                              ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              __________________________,

                                                полностью)

                                              зарегистрированной (ого) по

                                              адресу: ___________________

                                              ___________________________

                                              тел. ______________________

                                              e-mail ____________________

                               заявление.

     Прошу предоставить моей семье: _____________________________________

                                       (указать Ф.И.О, членов семьи)

меру  социальной  помощи  в  виде  товаров  для  новорожденных  в связи с

рождением первого (второго) ребенка _____________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя ребенка)

Сообщаю  о  своем  согласии  на  обработку  и  использовании персональных

данных.

Подпись                                  Дата

Заявление принял: ______________

Документы проверил _____________

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                      Расписка о принятии документов

Документы приняты __________________, специалист _______________________

          (дата принятия документов)   (Ф.И.О. спец., принявшего док-ты)

Дата получения сертификата _______________________

Приемные дни: понедельник и четверг с 8.30 до 17.30,

              перерыв: с 12.30 до 13.30