Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи в виде продуктовых наборов

для отдельных категорий граждан города"

                               Главе администрации города Тамбова

                               __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               от гр. ___________________________________

                               __________________________________________

                               год и дата рождения ______________________

                               пасп. N ______________ выдан _____________

                               __________________________________________

                               дата выдачи ______________________________

                               адрес: ___________________________________

                               тел. _____________________________________

                               e-mail ___________________________________

                               заявление

В связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кем, когда и какая оказывалась помощь ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Получатели  ежемесячной  денежной  выплаты  обязаны  в  течение  1 месяца

сообщить  обо  всех  изменениях  (перемена  постоянного места жительства,

смерть  ребенка-инвалида,  изменение  дохода  семьи),  влекущие  за собой

прекращение права на ее получение.

"_____"___________20                       Подпись

За недостоверность указанных данных несу персональную ответственность.

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных.

"_____"___________20                       Подпись

Информация о заявителе

Место работы ____________________________________________________________

Должность __________________________ месячный заработок _________________

Пенсионер (по старости, СПК, инвалидности, выслуге)

_________________________________________________________________________

Ребенок-инвалид _________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________________

размер пенсии __________________________ N п/у __________________________

Состав семьи _______________