Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление администрации города Тамбова от 2 июня 2011 г. N 3705 "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной помощи в виде продуктовых наборов для отдельных категорий граждан города" (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной помощи в виде продуктовых наборов для отдельных категорий граждан города"
- Приложение N 2. Заявление
Приложение N 2. Заявление
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи в виде продуктовых наборов
для отдельных категорий граждан города"
Главе администрации города Тамбова
__________________________________________
(Ф.И.О.)
от гр. ___________________________________
__________________________________________
год и дата рождения ______________________
пасп. N ______________ выдан _____________
__________________________________________
дата выдачи ______________________________
адрес: ___________________________________
тел. _____________________________________
e-mail ___________________________________
заявление
В связи с _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кем, когда и какая оказывалась помощь ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Получатели ежемесячной денежной выплаты обязаны в течение 1 месяца
сообщить обо всех изменениях (перемена постоянного места жительства,
смерть ребенка-инвалида, изменение дохода семьи), влекущие за собой
прекращение права на ее получение.
"_____"___________20 Подпись
За недостоверность указанных данных несу персональную ответственность.
Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных.
"_____"___________20 Подпись
Информация о заявителе
Место работы ____________________________________________________________
Должность __________________________ месячный заработок _________________
Пенсионер (по старости, СПК, инвалидности, выслуге)
_________________________________________________________________________
Ребенок-инвалид _________________________________________________________
Группа инвалидности _____________________________________________________
размер пенсии __________________________ N п/у __________________________
Состав семьи ____________________________________________________________
|
N п/п |
ФИО |
Родств. отношения |
Год рожд. |
Где работает (учится) |
Размер |
|
|
пенсии |
заработка |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расчет среднедушевого дохода ____________________________________________
(заполняется специалистом комитета)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_____"___________20 Подпись
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка о приеме документов
Дата принятия заявления _________________________________________
Документы приняты специалистом __________________________________
(Ф.И.О. спец., принявшего док-ты)
Телефон для справок (телефон уполномоченного органа) 72 40 26