Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи в виде обеспечения

твердым топливом"

                               Главе администрации города Тамбова

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

                               _________________________________________,

                               зарегистрированной (ого) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                               e-mail ___________________________________

                               заявление

     Прошу предоставить моей семье: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать ФИО членов семьи)

дополнительную меру социальной помощи в виде твердого топлива.

     Согласен на обработку моих персональных данных.

Подпись                                           Дата

Заявление принял: _____________

Документы проверил ____________

_________________________________________________________________________

                              линия отрыва

Расписка о приеме документов

Дата принятия заявления ________________________________________

Документы приняты специалистом _________________________________

                               (Ф.И.О. спец., принявшего док-ты)

Телефон для справок (телефон уполномоченного органа) 72 84 03