Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

на территории городского округа - город Тамбов

"Оформление документов на обмен жилыми

помещениями муниципального жилищного фонда"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, наниматель, гр. ______________________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу: г. Тамбов, ул. __________________________________,

д. N __________, литер __________, корпус ___________, кв. N ___________,

комната N _______________, телефон :____________________________________.

_________________________________________________________,

Дом находится в управлении ______________________________________________

_________________________________________________________________________

предлагаю к обмену: _____________________________________________________

                            указать отд. квартира или коммунальная

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расположена на ________ этаже ________ этажного дома ____________________

_________________________________________________________________________

                кирп., деревян., смешан., блочн., панельн.

Потребляемые коммунальные услуги ________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

общая площадь _______________ кв. м, жилая площадь _______________ кв. м,

кухня _________ кв. м, санузел _________________________________________,

                                       раздельный, совмещенный

коридор _____________ кв. м, встроенный шкаф (кладовка) _________ кв. м.,

балкон (лоджия) _______________________ кв. м.

В коммунальной квартире еще комнат ________________, семей _____________,

человек ______. На указанной жилой площади я, наниматель ________________

________________________________________________________________________,

                         фамилия, имя, отчество

проживаю на основании ордера/ договора социального найма N ______________

от "____" _____________ года,

заключенного/ выданного на основании ____________________________________

_________________________________________________________________________

на ________ человек.

На данной жилой площади в настоящее время проживает, включая нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспортные данные	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл

Из них временно отсутствующие:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспортные данные	Родствен. отношения	Откуда и когда прибыл	Место нахождения	Период отсутствия

Сведения  о  лицах,  ранее  значившихся  в  договоре  социального найма и

выбывших с площади:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспортные данные	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл	Когда и куда выбыл

Причина обмена __________________________________________________________

              при разъезде указать: кто с кем и на какую площадь переедет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при  съезде  указать:  кто  с  кем съезжается, степень родства и на какую

_________________________________________________________________________

 площадь

_________________________________________________________________________

Я, наниматель ___________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

и все совершеннолетние члены моей семьи желают произвести обмен с

гр. ____________________________________________________________________,

                         фамилия, имя, отчество

проживающим(ей) по адресу: г. Тамбов, ул. ______________________________,

дом N _____________, литер _________, корпус ___________, кв. N ________,

на площадь, состоящую из __________ комнат общей площадью ________ кв. м,

в том числе жилой ______________ кв. м.

При разъезде остальные члены семьи выбывают по следующим адресам:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес

Жилая площадь нами осмотрена, претензий к нанимателю не имеем.

Подписи нанимателя и совершеннолетних членов семьи (за несовершеннолетних

- подписи законных представителей):

Наниматель _______________________________________\\_____________________

     1.___________________________________________\\_____________________

     2.___________________________________________\\_____________________

     3. __________________________________________\\_____________________

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     ___________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество члена семьи)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.