Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи для отдельных

категорий граждан в городе Тамбове в

виде единовременной денежной выплаты"

                                    Главе администрации города Тамбова

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    зарегистрированной (ого) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    паспортные данные ___________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                                    e-mail ______________________________

                               заявление.

     Прошу  предоставить  моей  семье  единовременную  денежную выплату в

связи тем, что __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласен на обработку моих персональных данных.

Подпись

                                    Дата

Заявление принял: ____________

Документы проверил: __________

_________________________________________________________________________

                             линия отреза

                     Расписка о приеме документов

_________________________________________________________________________

Дата принятия заявления _________________________________________________

Документы приняты специалистом __________________________________________

                               (Ф.И.О. исполнителя, принявшего документы)

Телефон для справок: уполномоченного органа - 72 40 26, подведомственного

учреждения - 72 28 51  приемные дни: понедельник, четверг с 8.30 - 17.30,

перерыв с 12.30 - 13.30.