Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи для отдельных категорий

граждан в городе Тамбове в виде ежемесячной

денежной выплаты семьям, воспитывающим

детей-инвалидов"

                                Главе администрации города Тамбова

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                             (ФИО полностью)

                                зарегистрированной (ого) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                паспортные данные:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                тел. ____________________________________

                                e-mail __________________________________

                               заявление.

     Прошу  предоставить моей семье ежемесячную денежную выплату, в связи

тем, что семья воспитывает ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать ФИО членов семьи)

     Согласен на обработку моих персональных данных.

Подпись                                             Дата

Заявление принял: ____________

Документы проверил: __________

_________________________________________________________________________

                             линия отреза

                     Расписка о приеме документов

Дата принятия заявления _________________________________________________

Документы приняты специалистом __________________________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) ______________________________

телефон для справок:  уполномоченного органа 72-40-26;  подведомственного

учреждения 72-46-12;  приемные дни:  понедельник, четверг с 8.30 - 17.30,

перерыв с 12.30 - 13.30.