Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 6 июня 2014 г. N 4580 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на право

организации розничного рынка на территории

городского округа - город Тамбов"

(с изменениями от 6 июня 2014 г.)

                                       Главе администрации города Тамбова

                                        _________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

         Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                                адрес проживания

паспорт _________________, выдан ________________________________________

          серия, номер                           когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных/персональных данных _____________________________________________,

                                               Ф.И.О.

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

________________________________________________________________________,

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

    (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

_________________________________________________________________________

    родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

_________________________________________________________________________

 свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

_________________________________________________________________________

имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

_________________________________________________________________________

                хронического заболевания и др.),

в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения  на  право

организации розничного  рынка  на  территории  городского  округа - город

Тамбов".

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует ____________________________________________

                                               (срок)

"___" ____________ 20___ г.              ________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)