Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи для отдельных категорий

граждан в городе Тамбове в виде бесплатного

горячего питания"

                                Главе администрации города Тамбова

                                _________________________________________

                                от гр. __________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                год и дата рождения _____________________

                                пасп. N ____________ выдан ______________

                                _________________________________________

                                дата выдачи _____________________________

                                адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                тел.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кем и когда, какая и кем оказывалась помощь _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Получатели  ежемесячной  денежной  выплаты  обязаны  в  течение  1 месяца

сообщить  обо  всех  изменениях  (перемена  постоянного места жительства,

смерть  ребенка-инвалида,  изменение  дохода  семьи),  влекущие  за собой

прекращение права на ее получение.

"_____" ___________ 20             Подпись

За недостоверность указанных данных несу персональную ответственность.

"____" ___________ 20              Подпись

Информация о заявителе (заполняется специалистом уполномоченного органа)

Место работы ____________________________________________________________

Должность ______________________________ месячный заработок _____________

Пенсионер (по старости, СПК, инвалидности, выслуге) _____________________

Ребенок-инвалид _________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________________

размер пенсии _______________________________ N п/у _____________________

Состав семьи ____________________________________________________________

N п/п	ФИО	Родств. отношения	Год рожд.	Где работает (учится)	Размер
					пенсии	заработка

Расчет среднедушевого дохода ____________________________________________

(заполняется специалистом комитета) _____________________________________

"____" ___________ 20              Подпись

_________________________________________________________________________

Дата приема заявления "___" ___________ 20

Фамилия, имя, отчество исполнителя, принявшего документы ________________