Приложение 1. Подписной лист местного референдума

Приложение 1

к Закону

Тамбовской области

от 24 ноября 2006 г. N 124-З

                   Подписной лист местного референдума

_________________________________________________________________________

         (наименование муниципального образования, где собираются

                  подписи граждан Российской Федерации)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума	Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения местного референдума

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу  проведения  местного

референдума по вопросу (вопросам):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяюще- го паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

   гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),

                   лица, осуществляющего сбор подписей)

                                               __________________________

                                                    (подпись и дата)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

местного референдума

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя инициативной

                группы по проведению местного референдума)