Приложение N 4. Заявка участника регионального этапа конкурса инновационных стартап-компаний Центрального федерального округа

Приложение N 4

                                Заявка

 участника регионального этапа конкурса инновационных стартап-компаний

                 Центрального федерального округа

        (утв. постановлением администрации Тамбовской области

                     от 21 марта 2011 г. N 262)

Субъект Российской Федерации, в котором зарегистрирован участник

Наименование компании

Наименование проекта

Информация о руководителе компании

Должность

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Образование

Ученая степень/ученое звание

Контактные телефоны

e-mail

Информация об учредителе - молодом учёном, аспиранте, студенте

Должность

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Образование

Ученая степень/ученое звание

Контактные телефоны

e-mail

Информация о компании

Организационно - правовая форма и наименование

Дата регистрации

Сфера деятельности

Юридический адрес

Банковские реквизиты

Контактные телефоны

Сайт

Иная информация

Откуда Вы узнали о Конкурсе?

Участвовали ли Вы в подобных конкурсах? В каких, когда?

В каких видах поддержки нуждается компания?

Ваши предложения по организации Конкурса.

     Прошу  зарегистрировать  (наименование  организации)  как  Участника

регионального этапа Конкурса инновационных стартап-компаний  Центрального

федерального округа и направляю проект на Конкурс.

" " ________ 20 __.  ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                      подпись руководителя         фамилия, имя, отчество

                          организации

М.П.