Приложение N 1. Заявление о предоставлении права пользования участком недр

Приложение N 1
к порядку оформления, государственной
регистрации и выдачи лицензий
на пользование участками недр,
содержащими месторождения общераспространенных
полезных ископаемых, или участками недр
местного значения (в том числе участками
недр местного значения, используемыми для
строительства и эксплуатации подземных
сооружений, не связанных с добычей
полезных ископаемых) на
территории Тамбовской области
(с изменениями от 11 мая 2010 г.)

                               Начальнику управления по охране окружающей

                               среды  и  природопользованию  области

                               Н.П.Петровой

                                Заявление

             о предоставлении права пользования участком недр

на ______________________________________________________________________

           (геологическое изучение, разведку и добычу, добычу,

                       геологическое изучение и добычу)

общераспространенного полезного ископаемого _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (полное название предприятия - заявителя)

в лице __________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О. руководителя)

направляет документы для получения  лицензии  на пользование недрами

с целью _________________________________________________________________

                 (перечень намечаемых работ заявителя, вид ОПИ)

на месторождении, участке недр _________________________________________,

расположенном __________________________________________________________.

                             (село, район, область)

Общая потребность в ОПИ _____________________________________тыс. м3/год.

Почтовый адрес, телефон предприятия: ____________________________________

Банковские реквизиты: ИНН ___________, КПП _________, ОГРН__________

ОКПО _________, ОКВЭД _________р/счет ______________, кор. счет__________

Руководитель предприятия __________________  ____________________________

                                подпись                 Ф.И.О.

Главный бухгалтер          __________________  __________________________

                                подпись                 Ф.И.О.

М.П