Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению

администрации Тамбовской области

от 26 августа 2011 г. N 1113

"Приложение N 18

(утв. постановлением

администрации Тамбовской области

от 21 сентября 2006 г. N 1061)

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                               нагрудный знак

                                      администрации Тамбовской области

                                   "За верность педагогической профессии"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                       (точное наименование

_________________________________________________________________________

                   учреждения, организации и должности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _____________

4. Дата рождения _______________________________

                       (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                       заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Имеющиеся награды, даты награждения __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ___________________

   Педагогический стаж _________________

10. Приказ об увольнении по собственному желанию  в  связи  с  уходом  на

трудовую пенсию по старости _____________________________________________

                                      (дата и номер приказа)

Руководитель учреждения/(администрации) города/района

________________________________

           (подпись)

________________________________

       (фамилия и инициалы)

М.П. "____"____________ 20___ г.

Руководитель органа исполнительной власти области,

осуществляющего управление в сфере образования

________________________________

________________________________

           (подпись)

________________________________

       (фамилия и инициалы)

М.П. "____"____________ 20___ г.

Первый зам. главы администрации области

А.А.Сазонов