Приложение 1. Лист поддержки кандидата

Приложение 1

к Закону Тамбовской области

"О выборах главы администрации

Тамбовской области"

                         ЛИСТ ПОДДЕРЖКИ КАНДИДАТА

              Выборы главы администрации Тамбовской области

                     "____" _____________ 20___ года

                           (дата голосования)

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                              (дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(статус лица: депутат представительного органа муниципального образования

с указанием наименования представительного  органа, глава  муниципального

образования  с  указанием  наименования должности, с указанием Тамбовской

области, наименования  района,  города,  иного  населенного  пункта,  где

осуществляют   свои    полномочия   депутат    представительного   органа

муниципального образования  или  избранный на муниципальных выборах глава

                       муниципального образования)

поддерживаю выдвижение избирательным объединением _______________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательного объединения)

кандидата   на   должность   главы   администрации   Тамбовской   области

гражданина Российской Федерации _________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

                  (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

_________________________________________________________________________

    иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

Удостоверительная надпись нотариуса  о  засвидетельствовании  подлинности

подписи:

     Примечание.

1. Текст подстрочников, а также  настоящего  примечания  в  изготовленном

листе поддержки кандидата может не воспроизводиться.

2. В случае наличия у кандидата,  данные  которого  указываются  в  листе

поддержки кандидата, неснятой и  непогашенной судимости в листе поддержки

кандидата после  отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости

кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в листе поддержки

кандидата, в  заявлении  о  согласии  баллотироваться  в  соответствии  с

пунктом 1 части 9 статьи 25 настоящего Закона  указал свою принадлежность

к политической партии либо иному  общественному объединению и свой статус

в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном  объединении,

сведения об этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений о

месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.