Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону

Тамбовской области

"О референдуме Тамбовской области"

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу инициативной  группы,

зарегистрированной    избирательной    комиссией    Тамбовской    области

"____" _____________ ______ г., (регистрационное свидетельство N ____), о

проведении  референдума  Тамбовской  области  с   формулировкой   вопроса

(вопросов): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

Лицо, собиравшее

подписи:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства

__________________________________________________________________________

           серия, номер паспорта или заменяющего его документа)

____________________

  (подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства

_________________________________________________________________________

           серия, номер паспорта или заменяющего его документа)

____________________

  (подпись и дата)