Приложение N 2. Форма открепительного удостоверения на референдуме Тамбовской области

Информация об изменениях:

Законом Тамбовской области от 7 февраля 2011 г. N 743-З настоящий Закон дополнен приложением 2

Приложение N 2

к Закону

Тамбовской области

"О референдуме Тамбовской области"

                   Форма открепительного удостоверения

                    на референдуме Тамбовской области

                      Референдум Тамбовской области

_________________________________________________________________________

                      (наименование референдума)

           ___________________________________________

                        (дата голосования)

            Открепительное удостоверение N _____________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя и отчество)

_________________________________________________________________________

  (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный(ая) в список участников референдума N ________________________

 ________________________________________________________________________

                (адрес участковой комиссии референдума)*(1)

образованном на территории ______________________________________________

                           (наименования муниципального  образования*(2)

 ________________________________________________________________________

                         Тамбовской области)

получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет  право  принять

участие в голосовании на участке референдума, на котором  он (она)  будет

находиться в день голосования.

          ________________________________________________________

                 (председатель, заместитель председателя,

                       секретарь или  член комиссии)

                  _______________________________________

                          (наименование комиссии)

__________________ ___________________________________________

    (подпись)                 (фамилия и инициалы)

      МП      "______" _____________________________ ______ г.

              (дата выдачи открепительного удостоверения)

     Открепительное удостоверение изымается у  участника  референдума  по

предъявлении его в день голосования.

_______________________________________

     *(1) Указываются  наименование  улицы,  номер  дома  и  наименование

населенного пункта.

     *(2) В случае, если  участок  референдума  находится  на  территории

поселения, также указывается наименование муниципального района.