Приложение N 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Тамбовской области от 25 июля 2011 г. N 48-З настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Закону Тамбовской области

"О выборах депутатов представительных

органов муниципальных образований

в Тамбовской области"

(с изменениями от 4 июня 2010 г.,

25 июля 2011 г.)

                             Подписной лист

Выборы депутатов ________________________________________________________

        (наименование представительного органа муниципального образования

                   в соответствии с уставом муниципального образования)

                     "____" ____________ _____ года

                           (дата выборов)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов

от избирательного объединения __________________________________________,

                               (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

1) _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившийся _____________________________________________________________,

                            (дата рождения)

работающий _____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающий _____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

2) _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившийся _____________________________________________________________,

                            (дата рождения)

работающий _____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающий _____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

3) ...

Список кандидатов, выдвинутый __________________________________________,

                               (наименование избирательного объединения)

заверен избирательной комиссией "____" _______________ _____ года

                               (дата заверения списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

  даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись и

               дата ее внесения лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечания.

     1. В  изготавливаемом  подписном   листе   текст   подстрочников   и

примечания могут не указываться.

     2. В случае наличия  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном листе, неснятой и  непогашенной  судимости  в  подписном  листе

после отчества кандидата указываются  сведения  о  судимостях  кандидата.

Если кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в  подписном  листе,  в

заявлении о согласии баллотировать  в  соответствии  с  пунктом 1 части 4

статьи 38 настоящего Закона указал  свою  принадлежность  к  политической

партии либо к иному общественному объединению  и  свой  статус  в  данной

политической партии, данном общественном объединении,  сведения  об  этом

указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата

или после сведений о судимости кандидата.